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社区卫生管理儿童哮喘的效果分析

 

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摘要:目的 讨论社区卫生管理儿童哮喘的成效。方法 依据《全球哮喘防治指南》的要求, 对昆山地区发现的患哮喘儿童230例, 建立和健全社区卫生医院管理儿童哮喘的方案, 即建立患儿病案, 通过专线、微信及网络等医患互动信息, 对患儿与家长举办哮喘知识培训学校, 督导规范用药, 定期门诊随访。并对实施社区卫生管理前和管理1年后的哮喘患儿在规范用药, 病情变化, 抗生素等药物使用, 家长认同等方面进行对比分析。结果 管理1年后, 用局部吸入糖皮质激素 (75.8%) 及口服白三烯受体拮抗剂-孟鲁司特 (75.2%) 与管理前使用 (6.8%、6.5%) 比较有显着增加 (P<0.01) 。哮喘年发作次数 (0.8±0.3) , 抗生素及β2受体激动剂使用天数 (3.9±1.8) , 最大呼气流量值提高50%的百分比 (32.3±7.6) 较管理前 (4.8±2.6) 、 (17.4±5.9) 、 (70.3±10.8) 比较, 均有统计学意义 (P均<0.01) 。其管理后全身用激素 (18.5%) 与管理前 (70.4%) 比较明显减少 (χ2=53.2, P<0.01) ;家长对治疗满意率为 (97.2%) 比管理前的 (62.7%) 明显提升 (χ2=52.9, P<0.01) 。有28例 (12.2%) 初始失诊, 对其跟踪、教育, 最后失诊为18例 (7.8%) 。结论 把患哮喘儿童纳入社区卫生管理是防治儿童哮喘的有效模式。

  关键词:哮喘;社区卫生管理;儿童;

  Abstract:Objective To discuss the efficacy of community medical management model of bronchial asthma in children. Method Through community medical center and clinic, 230 cases of children with asthma were enrolled from the kunshan area, aged 0 to 12 year, to build a community medical management model of asthma according to the Global Initiative for Asthma requirements combined with the actul situation of the community, both pediatics and patients with parents participated in case identification, file creation, and long-term standardized management, with repeated medical asthma education, the micro letter, the telephone call and interactive, network of asthma among pediatrics, children and parents, a pediatrics-patient relationship as established. The time of standardized medication, data of re-visiting to the hospital, frequency of asthma attacks, antibiotic and β2 receptor antagonist use, medical expenses, and the effective approve of parents etc. Before and after the implementation of community medical management model were analyzed and compared. Result After implementation of community medical management mod, use of inhaled corticosteroids (75.8%) and oral leukotriene receptor antagonist (75.2%) was significantly higher compared with central and before management level (6.8%, 6.5%) , P <0.01. The time of attacks of asthma (0.8±0.3) , the days of use with antibiotics and β2 receptor antagonist (3.9±1.8) significantly decreased. The approve of treating efficacy was higher. The use of systemic corticosteroids (18.5%) , was significantly lower than before implementation (70.4%) , χ2=53.2, P <0.01. In this study, 28 cases (12.2%) was dropout, by culling, micro letter and network supervision of lost cases, made some children return to management, eventually the dropout rate was 7.8% (18) . Conclusion Enrolling children with bronchial asthma into community medical management model should make the children adhere to the management treatment regularly and a standardized management.

  儿童哮喘是儿科的常见病, 其发病率呈逐年上升趋势[1]。由于本病持续存在慢性炎症并以急性发作反复就医, 给患儿、家长及社会带来极大的负担, 只要在于家长对哮喘作为一种慢性疾病的长期管理与治疗知识缺乏。目前, 对儿童哮喘的分级管理正在开展, 就如何提高社区卫生医院在慢性哮喘管理的成效上得到提高, 值得儿科医师实践[2]。2013年10月至2014年10月, 本文对昆山地区居住的230例哮喘患儿在医院门诊及其社区卫生医院进行了规范化防治, 取得了一些经验成效, 报道如下。

  1 对象与方法

  1.1 对象:

  2013年10月至2014年10月, 由本文两家医院儿科专业医师在昆山市虹桥医院儿科共确诊230例儿童哮喘, 排除其他疾病。男147例, 女83例, 病程0.25~7年;年龄0~12岁;≤3岁102例, >3.5岁228例。均符合哮喘诊断标准[3]。

  1.2 方法

  1.2.1 在虹桥医院 (属一级卫生机构) 儿科设立儿童哮喘专科门诊, 配齐治疗药物和固定一名儿科专业医师负责。

  对来院有喘息、慢性咳嗽或反复呼吸感染史的患儿, 并属于常住昆山地区1年以上的人员, 由本文两家医院的儿科专家共同讨论明确诊断为儿童哮喘者。

  1.2.2 建立哮喘患儿的病史档案。

  含患儿的基本情况, 用药控制情况, PEF测定值, 治疗依从性, 家长的认同性, 联系方式。

  1.2.3 病情分级。

  对确诊者均按GINA方案中的标准对疾病进行评估分级, 每次门诊均对其进行分级作记录, 对初诊者做相关能引起咳喘性症状的疾病排除。

  1.2.4 治疗管理。

  (1) 个性化管理:对首诊者按GINA方案进行个体化制定方案, 讲解哮喘的危害性, 可控可防的必要性, 使家长和年长儿建立治疗信心, 教会记录哮喘日记;定期以周末形式课堂开展健康教育, 教会峰速仪、喷雾剂的使用, 如何按时服用, 讲解药物的不良反应, 控烟及增强体质的重要性。讲解如何翻洗晒衣、被、服和防尘螨的知识, 使家长和给患儿掌握诱发哮喘的危险因素和坚定治疗的信念。 (2) 定期随诊:定期每周门诊一次, 通过电话、微信和网络提醒复诊, 对急性发作者随时处置, 并记录分级情况。 (3) 评估疗效:根据患儿每周日夜间症状及峰速仪测定值的变化指导治疗, 对管控效果好的患儿与家长及时予以鼓励;对病情有反复者, 有两家医院的儿科专家进行分析讨论, 并及时向家长与患儿讲解清楚, 指导用药。

  1.3 统计学处理:

  采用SPSS17.0统计学软件分析社区医院在规范化管理前后患儿用药及检测情况, 计量资料以 (±s) 表示, 用t检验比较, P<0.05为统计学差异有意义。

  2 结果

  2.1 患儿概况:

  230例中首次诊断哮喘为171例 (74.3%) , 有或伴发变应性鼻炎及皮炎163例 (70.8%) , 有哮喘家族史者39例 (16.9%) 。

  2.2首次门诊的哮喘病情分级:

  处于间歇状态31例 (13.5%) , 较轻58例 (25.1%) , 中度115例 (50%) , 重度26例 (11.3%) 。

  2.3 社区卫生长期规范管理前后患儿病情结果 (表1) 。

  表1 管理规范前后患儿病情变化 (±s)     

  社区卫生管理儿童哮喘的效果分析

  2.4 规范管理后:

  规范用药情况明显改善, 口服解痉剂治疗例数降低, 服白三烯受体拮抗剂例数增加, 特别是全身使用激素例数明显减少, 吸入激素者显着增多 (P<0.01) 。

  2.5 病例失诊情况:

  规范管理后有212例完成规范用药与治疗监测。有18例失去联系:因经济原因 (3例) , 举家异地工作 (9例) , 患其他疾病而终止 (4例) , 疾病控制长期发作 (2例) 等原因而失去联络, 总的依从性达到92.2%。

  3 讨论

  支气管哮喘是慢性气道炎症性疾病, 建立可行的管理规范, 保证患儿的长期治疗, 定期随访才能达到治疗的目标。建立社区医院管理模式, 以社区卫生人员指导患者的自我管理是必要的, 也是WHO对慢性哮喘疾病控制的要求。社区医院的优势最利于卫生人员与患者建立良好的伙伴关系, 易于交流, 易于观察。一级卫生机构的儿科医师只要经过培训, 就能按照GINA方案对哮喘患儿进行长期的管理。我们对230例患儿建立了详细的病案, 通过门诊随访, 专线电话、微信及网络督导, 保证了92.2%的患儿得到了长期规范的治疗。

  经过一级医院社区的哮喘规范管理, 患儿的规范化治疗情况得到明显改善。糖皮质激素吸入治疗明显提升, 合GINA方案的要求[4]。从而使全身用药的次数明显下降, 减轻了患者的痛苦, 并减少了药物不良反应发生。家长对治疗的认同率也明显提升。提示由具有哮喘专业知识的儿科医师实施规范管理, 利用各种手段增进与家长患儿的沟通对提高治疗的依从性有重要的作用[5]。交流沟通可减少失诊率, 本研究最后失诊率7.8%, 虽然因素具有多样性, 也与只实施局部性规范治疗管理有关[6], 若在全国性建立治疗规范机制, 实行异地统一的方法, 则可杜绝失诊的高发性, 这就要求卫生行政部门出台相关的管理机制, 统一治疗的临床路径, 加强对基层医师的知识培训, 就能构建大而全面的有关儿童哮喘的合理治疗方案, 使我国对儿童哮喘的治疗水平得到提升。
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  参考文献

  [1]全国儿科哮喘协作组中国城区儿童哮喘患病率调查[J]中华儿科杂志,2003, 41 (2) :123-127.

  [2]刘传台,莎莉北京市城区儿童支气管哮喘诊断与管理状况的调查[J].中华实用儿科临床杂志, 2013, 28 (16) :1212-1215.

  [3]中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会儿童支气管哮喘诊断和防治指南[J]中华儿科杂志, 2008, 46 (10) :745-753.

  [4]申昆玲,李云珠糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识[J]临床儿科杂志, 2011, 29 (6) :86-91.

  [5]Sleath B, Carpenter DM.Communic ation during pedantic asthma visits self-reported asthma medic ation[J] Pediatrics, 2012, 130 (6) :527-633.

  [6]abe KF, Adachi M.Worldwide severity and control of asthma in children[J].J Allergy Clin Immunol, 2004, 114 (1) :40-47.

 

 

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