浅谈通腑复法医治中风的溯源及具体运用

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摘    要：　中风多伴腑实证，通腑法是治疗中风的基本法则。又因本病证候兼夹多变，病机复杂，临床多采用复法论治，通过复合立法、组方配伍，使各种药物相互为用，形成新的功用，以增强疗效。临证应审证求机，辨证论治，采用不同的复合治法：痰热腑实证，治以化痰通腑；瘀热阻窍证，治以凉血通瘀；瘀血腑实证，治以活血通腑；水结腑实证，治以利水通腑；阴虚腑实证，治以滋阴通腑。

　　关键词：　通腑; 中风; 复法; 化痰通腑; 凉血通瘀; 活血通腑; 利水通腑; 滋阴通腑;

　　Abstract：　Apoplexy is often accompanied by syndrome of fu-viscera excess,so relaxing bowels is the basic principle of treating apoplexy. Due to the variable syndromes and complicated pathogenesis of the disease,compound therapies are commonly used in clinic for treating it. By combining different methods and formulas,various drugs can enhance each other and form new functions. Therefore,the curative efficacy can be improved. In clinical practice,the syndromes and pathogenesis of the disease should be analyzed,so as to choose different compound therapies. Patients with syndrome of phlegm heat and fu-viscera excess should be treated with the method of resolving phlegm and relaxing bowels. Patients with syndrome of blood stasis and heat blocking orifices should be treated with the method of cooling blood and removing blood stasis. Patients with syndrome of blood stasis and fu-viscera excess should be treated with the method of invigorating blood and relaxing bowels. Patients with syndrome of water accumulation and fu-viscera excess should be treated with the method of excreting water and relaxing bowels. Patients with syndrome of yin deficiency and fu-viscera excess should be treated with the method of nourishing yin and relaxing bowels.

　　Keyword：　relaxing bowels; apoplexy; compound therapies; resolving phlegm and relaxing bowels; cooling blood and removing blood stasis; invigorating blood and relaxing bowels; excreting water and relaxing bowels; nourishing yin and relaxing bowels;

　　中风以猝然昏仆、不省人事、口舌歪斜、半身不遂、语言不利为主要症状，具有发病急骤、病情危重、病死率高的特点。其病性总属本虚标实，急性期以标实为主，恢复期以本虚为主。中风发生后阳明热盛，热与糟粕充斥肠道，结而不通，大便干结，腹中胀满[1]。系统评价结果显示，中风后便秘的发生率为48%，出血性中风便秘发生率为66%[2]。因此，通腑法成为治疗中风的常用方法。

　　1、 通腑法治疗中风溯源

　　“通腑”广义指通达六腑和奇恒之腑，狭义指泻下大肠实邪。中医用通腑法治疗中风的历史源远流长。早在东汉末年，张仲景就在《金匮要略》中提出“风引汤，除热癫痫”，其中大黄作为风引汤主药之一旨在通腑。金代刘完素创立三化汤通腑泻热、降浊升清，开通腑法治中风之先河[3]。其后，明代王肯堂、清代沈金鳌等医家均推崇三化汤在中风治疗中的应用。近代张锡纯提出：“是治此证（中风）者，当以通其大便为要务，迨服药至大便自然通顺时，则病愈过半矣。”自20世纪80年代王永炎首创化痰通腑法治疗中风痰热腑实证以来，医界对通腑法治疗中风的研究逐步深入。通腑法通降阳明胃腑，引血导热下行，缓解在上之血菀，降气血，消痰热，清元神，已成为治疗中风的有效方法之一。
 

　　2、 通腑复法在中风辨治中的应用

　　复法即复合立法，指采用两种以上治法治疗证候兼夹、病机错杂类疾病的方法。通过复合立法、组方配伍，各种药物相互为用，形成新的功用，增强疗效，从而达到治疗疾病的目的。中风证候兼夹多变，病机复杂，常是痰热、瘀热、瘀血等多种因素与腑实同时作用于机体，故临床治疗中风常将通腑法与其他方法配合使用。笔者深入研究了近年来运用通腑法治疗中风的医案，将各医家的治则治法归纳为五种：化痰通腑、凉血通腑、活血通腑、利水通腑、滋阴通腑。

　　2.1、 痰热腑实证，治以化痰通腑

　　痰热腑实证为中风后气机逆乱、中焦痰热内蕴阻遏导致的升降失常、腑实不通，是许多不同状况患者中风后的共性机转[4]。主要表现为半身不遂、舌强语謇、口舌歪斜、眩晕耳鸣、神志昏蒙、面色潮红、体胖臃肿、烦躁不安、痰声漉漉、苔黄腻、脉弦滑，临床多选以下两种方剂。(1)星蒌承气汤（药物组成：生大黄、芒硝、瓜蒌、胆南星）。方中诸药相配化痰热、通腑气，切中病机，效宏力专。患者一般服用汤剂1～3剂后排出积便，量多味臭，之后神志转清，瘫肢好转，黄腻苔渐化；或大便泻下后，患者大便次数保持在每日2～3次，性状略稀，腑气得畅，痰热减轻。(2)大柴胡汤（药物组成：柴胡、黄芩、白芍、枳实、清半夏、大黄、生姜、大枣）。全方诸药共奏活血化瘀、化痰消痞、疏通脏腑之功。研究表明，大柴胡汤治疗痰热腑实型急性期脑梗死，可改善患者的神经功能紊乱症状[5]。

　　化痰通腑法一可通畅腑气，输布气血，开窍通络，促进疾病好转；二可降除胃肠痰热积滞，防止浊毒上扰以乱心神、气血逆乱以致内闭；三可急下存阴，釜底抽薪，以防毒热伤阴而呈阴竭阳脱之势。现代研究表明，化痰通腑法治疗急性期中风可通过增加血管活性肽、P物质、胃动素，清除氨类、吲哚等肠道有害物质，改善脑肠肽对胃肠道的调节功能[6]。

　　2.2、 瘀热阻窍证，治以凉血通瘀

　　中风后气机逆乱，瘀热相搏，血气并走于脑导致络破血溢，神明失用，形成瘀热阻窍证。主要表现为神昏躁扰不宁、面色红或暗红如赭色、身热、舌红绛或紫暗、苔黄、脉弦滑数或结，临床多选以下三种方剂。(1)凉血通瘀方（药物组成：熟大黄、水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、石菖蒲）。方中诸药共奏清热泻火、通腑泻热、凉血活血、开窍通络之功。研究表明，在西医综合治疗基础上加用本方治疗出血性中风急性期瘀热阻窍证，总有效率94.12%[7]。还有研究发现，凉血通瘀方治疗中风瘀热阻窍证可有效降低炎症因子水平、改善血液流变学指标、上调神经保护介质表达[8]。(2)桃核承气汤（药物组成：桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝）。全方以活血化瘀药配伍泻热攻下药，共奏破血下瘀泻热之功。(3)犀角地黄汤（药物组成：水牛角、生地黄、白芍、牡丹皮）。全方凉血药与散瘀药并用，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血而无冰伏留瘀之弊。研究显示，桃核承气汤联合犀角地黄汤治疗急性出血性中风疗效满意[9]。

　　凉血可清血中之热，热清血凉则不致煎熬成瘀，不致迫血妄行，可防瘀热动血而再出血。通瘀一可通窍活络，以化脑中蓄血而醒神；二可通畅血脉，以防瘀郁生热致血与热结；三可通下瘀热，以顺降气血；四可防瘀损络脉致血离经外溢。总之，凉血与通瘀联用，凉血止血而不留瘀，通瘀散血而不破血动血，有别于活血化瘀、破血逐瘀等单一治法，更有利于治疗时间及药物用量用法的具体界定。

　　2.3、 瘀血腑实证，治以活血通腑

　　中风后气血逆乱，风火相煽，易致气滞血瘀、腑气不通，形成瘀血腑实证。主要表现为头痛且痛有定处、唇甲青紫、舌有紫色斑点、脉细涩或结代，临床治疗如下。(1)选用活血化瘀类药物，如川芎、丹参、赤芍、当归、三七、毛冬青、益母草、虎杖、川牛膝等[10]。据报道，活血通腑方（药物组成：川芎、丹参、赤芍、生大黄、芒硝、厚朴、水蛭等）配合西医常规治疗对脑出血急性期有较好疗效[11]。(2)选用具有活血与止血双重作用的药物，如三七、大黄、血竭等，以增加治疗安全性。靳道清等[12]报道活血通腑汤（药物组成：三七粉、大黄、浙贝母、枳实等）可有效预防高血压性脑出血急性期并发症的发生。(3)桃仁与大黄双用。大黄与桃仁分别为泻下通腑药与活血化瘀药，是活血通腑方常用药对，二药相配，主入血分，使血积得破、瘀血得下，同时可增加破积滑肠之力，使肠腑通畅，瘀热与大便并下[13]。

　　治疗瘀血腑实证应首先通腑，腑气得通，则痰瘀即下，风火上升之势得降，诸症自除。再则活血，瘀血不除，则新血不生，血不循经，瘀而化热，百病丛生。活血化瘀可使瘀散血止、血行风灭，则神清症缓。药理研究表明，活血化瘀药物对凝血机制具有双向调节作用，对脑出血具有减轻脑水肿和炎症反应、减少细胞凋亡、抗自由基损伤、保护神经、抑制凝血酶受体等作用[14]。

　　2.4 、水结腑实证，治以利水通腑

　　中风后气机逆乱，痰瘀火互结导致脑络损伤出血，血溢脉外则化水，水湿阻窍，腑气不通，形成水结腑实证。主要表现为头痛，呕吐痰涎，舌暗红或紫，舌下脉络迂曲有瘀丝、瘀点或瘀斑，苔厚或水滑或腻，口中痰涎较盛，脉多弦硬、滑、涩等。临床用药常见以下配伍。(1)利水与活血双用。刘泰等[15]报道健神利水Ⅰ号方（药物组成：五苓散加三七、丹参）不仅可以有效减轻脑水肿、降低颅内压，而且能减少甘露醇用量、降低肾毒性，促进神经功能及早恢复。(2)利水与益气双用。益气利水方（药物组成：黄芪、茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝、丹参、红花）可有效延缓颅脑损伤后脑水肿病情进展，促进水肿消退和移位恢复，纠正离子水平紊乱，并有助于下调机体炎症细胞因子水平，诸药合用，可达健脾利水之效[16]。(3)利水与化痰双用。韦羡萍等[17]报道利水化痰通络方（药物组成：茯苓、猪苓、泽泻、法半夏、胆南星、天竺黄、丹参、三七、白术、地龙、大黄）治疗急性期脑出血可减轻脑水肿，促进血肿吸收，降低致残率。

　　利水法使三焦通利，水瘀毒邪有路可出，从而清除脑络瘀血，使脑脉通畅，病势向愈；通腑法能泻下解毒，清除内生之毒，顿挫风火痰瘀诸邪，畅利枢机，并可引火下行，急下存阴，以防劫阴于内，引发变证。药理研究发现，利水中药能降低脑出血大鼠脑组织含水量，抑制蛋白酶激活受体-1(PAR-1）表达，减轻脑水肿[18]。

　　2.5、 阴虚腑实证，治以滋阴通腑

　　中风患者阴液亏虚，营血不能充养脉道，致血行瘀滞，瘀血阻窍，腑气不通，形成阴虚腑实之证。主要表现为头晕健忘、耳鸣或脑鸣、腰膝酸软、倦怠思眠、舌红少苔或舌有裂纹、脉细数，临床用药常见以下配伍。(1)滋阴与凉血双用。滋阴活血汤（药物组成：玄参、赤芍、生地黄、牡丹皮、麦冬、白芍、龙骨、牡蛎、栀子）可显着改善脑出血急性期脱水治疗后临床症状[19]，其中玄参、赤芍、生地黄、牡丹皮均有滋阴凉血之功。(2)熟地黄与枸杞子双用。熟地黄滋阴补肾，通血脉，滋水涵木以息风；枸杞子滋养肝肾之阴。丁念等[20]用以熟地黄、枸杞子为君药的滋阴填髓益脑方（药物组成：熟地黄、枸杞子、何首乌、山药、山茱萸、女贞子、墨旱莲、桑椹、茯苓、牡丹皮、泽泻、菊花、白蒺藜）治疗髓海不足型腔隙性脑梗死疗效显着。(3)熟地黄与肉苁蓉双用。肉苁蓉补肾阳，益精血，与熟地黄合用则阴阳双补，对中风经年、精血亏耗、肝肾虚弱、阴损及阳者，最为常用[21]。

　　滋阴通腑法通过滋阴增液、通腑泻热，使腑气通利、浊气下降、气血条达、津液复生，以平肝息风清脑。以此“增水行舟”之法，达“泻可去闭”之效，使热结去、亢阳平、风痰降、津液生、清窍通、神志明。现代研究发现，熟地黄、枸杞子等滋阴补肾中药具有降脂、抗动脉粥样硬化、抑制血栓形成、预防中风的作用[22]。

　　3、 小结

　　中风病机属本虚标实，急性期侧重标实，腑实、痰热、瘀热、水瘀证候突出；恢复期及后遗症期侧重本虚，阴虚证候明显。通腑法在组方上多以承气汤为基础，配以化痰、凉血、活血、利水、滋阴药综合治疗，解决中风急性期复杂的病机问题。临床见痰声漉漉、苔黄腻、脉弦滑等症，则化痰通腑；舌质红绛或紫暗、舌苔黄、脉弦滑数或结，则凉血通腑；爪甲青紫、口唇紫暗、舌暗有瘀点、脉细涩或结或代，则活血通腑；舌淡胖、苔白滑、脉濡缓，则利水通腑；舌红少苔或舌有裂纹、脉细数，则滋阴通腑。总之，把握主要病机，审证求机，辨证论治，对于确立合理的防治措施具有重要意义。
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